ANATOMİ
Klavikula üst ekstremiteyi göğüse bağlayan bir yapıdır. Skapula için bir kaldıraç rolü oynar ve onu stabilize eder. Klavikulanın yokluğunda, glenohumeral eklemi geçen kaslar (örn. pektoralis major) kolu kaldırmak yerine proksimal humerusu göğüse doğru çekecektir.
Klavikula üstten bakıldığında S şeklindedir. Yassı akromial ucu anteriorda deltoidin başlangıcı ve posteriorda trapeziusun sonlanma yeri ile kaplanmıştır. Yuvarlak sternal ucunda ise anteriorda pektoralis majorun, posteriorda sternokleidomastoid kasın başlangıçları yer alır.
Skapula göğüsün posterior yüzünde yer alan yassı, üçgen biçimli bir kemiktir. Üç tane kemik çıkıntısı vardır: korakoid çıkıntı; spina; ve sspinanın devamı olan akromion. İki eklemi vardır:akromioklavikuler eklem ve glenohumeral eklem. Skapula kaslarla kaplıdır. Kostal veya anterior yüzeyi subskapularis kasıyla örtülüdür. Posterior yüzeyi supra ve infraspinatus kaslarıyla örtülüdür. Spina, posterior deltoidin başlangıç, trapeziusun sonlanma bölgesidir. Bisepsin kısa başı, korakobrakialis ve pektoralis major korakoid çıkıntıdan başlar ve sonlanır. Levator skapula ve trapezius skapulayı yükseltir. Serratus anterior skapulayı, göğüs duvarına bastırarak anteriora hareket ettirir. Serratus anteriorun paralizisi skapulanın “kanatlanmasıyla” sonlanır.
Akromioklavikuler eklem diartrodial düz bir eklemdir. Eklem yüzeyi fibrokıkırdakla kaplıdır ve bir menisküs tarafından ayrılmıştır. Eklem zayıf akromioklavikuler bağlar, deltoid ve trapezius kasları ve korakoklavikuler bağlar (trapezoid ve konoid bağlar)’la stabilize edilmiştir. Akromioklavikuler kapsülün yırtılması ön-arka planda eklem translasyonunu arttırırken; superior deplasmana karşı en etkili yapı korakoklavikuler bağlardır. Akromioklavikuler eklemin hareket açıklığı, en çoğu omuz abduksiyonunun ilk 30 derecesinde yer almak üzere, 20 derecedir.
Sternoklavikuler eklem diartrodial eyer şeklinde bir eklemdir. Eklem yüzeyleri fibrokıkırdak ile kaplı ve artiküler bir disk ile tamamen ayrılmış durumdadır. Bu disk klavikulaya, ilk kostaya ve eklem kapsülüne yapışır. Sternoklavikuler eklem, ön ve arka sternoklavikuler bağlar, sternumun arkasında klavikulalar arasında yer alan interklavikuler bağ ve ilk kosta ve klavikula arasında yer alan kostoklavikuler bağla güçlendirilmiştir. Klavikula sternoklavikuler eklemden 40 derece kadar abduksiyon ve elevasyon sağlar. Bu hareket, omuz abduksiyonunun 90 derecesine kadar vardır. Klavikulanın medial fizisi 25 yaş civarında kapanırken; 25 yaşın altındaki hastalarda gerçek sternoklavikuler çıkıklardan çok epifizyel seperasyonlar görülür. Bu önemlidir, çünkü fizyel yaralanmalar yeniden şekillenirken eklem çıkıklarında bu olmayacaktır.
Sternoklavikuler eklemin arkasında büyük kan damarları, trakea ve özefagus yer almaktadır. Brakial pleksus ve subklavien arter klavikulanın arkasında lateralde devam ederek birinci kostayı geçer ve korakoidin hemen distalinde skapulanın anteriorunda yer alır. Birinci kosta veya klavikulanın medial bölümünün kırıklarında kostoklavikuler aralık daralabilir ve damar-sinir yaralanması veya geç kompresyonla sonuçlanabilir. Aksiller sinir glenoidin boynunun altından geçer ve omuz çıkıklarında sıklıkla yaralanır. Supraskapuler sinir korakoid bazisinin medialinde, transvers skapuler ligamentin altında skapular çentikten geçer. Spina skapula ve spinoglenoid bağ tarafından oluşturulan fibroosseöz tünelden (spinoglenoid çentik) distale ilerleyerek infraspinatus kasında sonlanır.

KLAVİKULA KIRIKLARI

Sınıflandırma
Klavikula kırıkları distal-orta ve proksimal 1/3 kırıkları olmak üzere yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar. Yaralanma mekanizması direkt çarpma veya omuz lateraline darbe ya da düşme sonucu olan bir aksiyel yüklenmedir.
Distal 1/3 kırıkları ayrıca üç tipe ayrılır (Şekil 8-1). Tip I kırıklar en sık karşılaşılandır ve sağlam korakoklavikuler ve akromioklavikuler bağlar arasında gerçekleşir. Bağlar kırık parçaları dizilimde tutarlar. Tip II kırıklar koraoklavikuler bağların ayrılmasıyla karakterizedir. Kolun ağırlığı distal parçayı inferiora, trapezius ve sternokleidomastoid kasları proksimal parçayı superiora çekerler. Tip III kırıklar eklem içi kırıklardır genellikle deplase değildir ve sıklıkla yıllar sonra posttravmatik artritle semptomatik hale gelebilir.

Orta 1/3 kırıkları klavikula kırıklarının en sık görülen tipidir. Proksimal parça kas çekimiyle yukarıya yer değiştirirken; distal parça kolun ağırlığıyla aşağıya doğru yer değiştirir.
Proksimal 1/3 kırıkları sternoklavikuler eklem yaralanmaları dışında nadirdir ve sıklıkla patolojiktir.


Şekil 8-1 Distal klavikula kırıklarının üç tipi: (A) tip I, (B) tip II, ve (C) tip III.

Tanı ve İlk Müdahale


Hikaye ve Fizik Muayene

Klavikula cilt altındadır; bu nedenle şişlik ve deformite belirgindir ve palpasyonla hassasiyet yaralanma bölgesini gösterir.

Radyografik İnceleme

Klavikula kırıklarının radyografik doğrulaması hasta ayakta dururken ön-arka ve 45 derece sefalik eğimli grafilerle yapılır. Proksimal 1/3 kırıklarının radyografileri bilgisayarlı tomografi (BT) ile desteklenmelidir. Klavikulanın distal 1/3 kırıklarında ön-arka ve bağ ayrılmasını incelemek için 5 veya 10 lb ağırlıkla her iki akromioklavikuler eklem grafileri elde edilir.

İlk Müdahale

İlk tedavi bir kol askısıyla yapılır.

Beraberindeki Yaralanmalar

Göğüs, brakial pleksus ve büyük damar yaralanmaları hikaye ve fizik muayene ile ekarte edilmelidir. İç organ yaralanması yüksek enerjili travma, açık kırık veya birinci kosta ya da skapula kırıklarıyla birlikte görülebilir. Skapulotorasik ayrılma klavikula kırık veya çıkıklarına eşlik edebilen tahrip edici bir yaralanmadır. Tanı, klavikula, akromioklavikuler eklem ve sternoklavikuler eklem yaralanmasıyla birlikte skapulanın laterale yer değiştirmesiyle doğrulanır. Sıklıkla eşlik eden brakial pleksus veya aksiller arter yaralanması vardır. Komplet brakial pleksus yaralanması birincil dirsek üstü amputasyon endikasyonudur. Aksiller arter kesilmesi, acil cerrahi damar tamiri ile kontrol edilebilir.
Aynı taraf klavikula kırığı (veya akromioklavikuler ayrılma) glenoid boynunun eklem dışı kırığıyla birlikte olduğunda “yüzen omuz” la sonuçlanır (Şekil 8-2).


Şekil 8-2
Yüzen omuz. (Dr. Enes Kanlic’in izniyle)


Esas Tedavi

Klavikula distal 1/3 kırıklarında eğer korakoklavikuler bağların ayrılması nedeniyle proksimal parça yukarı yer değiştirmişse veya eklem içi deplasman varsa açık redüksiyon ve internal endikasyonu vardır. Tip I ve deplase olmamış tip III klavikula kırıkları bir kol askısıyla semptomatik tedavi edilebilir. Distal 1/3 kırıklarında sekiz bandajının değeri yoktur. Tip II distal klavikula kırıkları ve nadir görülen deplase tip III kırıklar açık redüksiyon ve internal tespitle tedavi edilir. Distal klavikula, ciltaltındaki anterior köşesinin üzerinden yapılacak kesiyle görüntülenir. Kırık bir T (veya 1/3 tübüler) plakla tespit edilir. Konservatif olarak tedavi edilen Tip II distal 1/3 klavikula kırıkları yüksek oranda semptomatik kaynamama ile sonuçlanır (Şekil 8-3A ve B).


Şekil 8-3 Açık redüksiyon ve internal tespitle tedavi edilen tip II distal klavikula kırığı.


Orta ve proksimal 1/3 klavikula kırıkları manipulatif redüksiyon ve omuzları dorsalde tutan sekiz bandajıyla tedavi edilirler. Bandaj, omuzlar gerideyken uygulanır ve gerilir. Bandaj uzayabilir veya gevşeyebilir; bu yüzden ilk birkaç gün her sabah gerilmelidir. Kol ilk hafta askıda desteklenebilir. Genellikle 4 veya 5 hafta sonra kırık iyileşmesi immobilizasyonun daha fazla gerekmeyeceği noktaya kadar ilerlemiştir.
Orta ve proksimal 1/3 klavikula kırıklarında açık redüksiyon ve internal tespit endikasyonları; kırık parçaları tarafından cildin delinme tehlikesi, başlangıçta kırıkta 2 cm veya daha fazla kısalma, redükte edilemeyen deplasman (örn. proksimal parçanın düğme iliği hali), damar-sinir yaralanması, açık kırıklar ve sıklıkla omuz kuşağının kırığa eşlik eden diğer yaralanmalarıdır (örn. glenoid boynunun deplase eklem dışı kırıkları ve skapulotorasik ayrışma). Klavikulaya üst yüzeyi boyunca yapılan kesi ile cerrahi yaklaşım uygulanır. En az altı delikli, 3.5 mm’lik, sınırlı teması olan dinamik kompresyon plağı (LC-DCP) şekil verilip klavikulanın düz üst yüzeyine yerleştirilir. Kırığın çok parçalı olduğu, cansız kemik parçalarının olduğu veya devamlılık kaybı durumlarında otojen kansellöz greftleme yapılır. Ameliyat sonrası kol, kallus oluşumunun görünür hale geldiği yaklaşık 4 haftaya kadar askı ile desteklenir.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar, kaynama yokluğu, hatalı kaynama ve damar-sinir sorunlarını içerir.
Yüksek enerjili travmalar sonrası ortaya çıkan klavikula orta 1/3 kırıklarında kaynama yokluğu daha sıktır. Atrofik kaynama yoklukları radyografik olarak belirgindir. Daha sık olan hipertrofik kaynama yokluğunu ortaya koymak için floroskopi veya tomografik inceleme gerekebilir. Semptomatik kaynama yokluklarının tedavisi açık redüksiyon, internal tespit ve kemik greftlemeyi içerir (Şekil 8-4).


Şekil 8-4
Klavikulanın kaynamaması


Klavikula orta 1/3 kırıklarında hatalı kaynama sıktır ve genellikle omuz kuşağının kısalması ve omuzun aşağıya yer değiştirmesinin eşlik ettiği kozmetik bir problemdir. Omuz ağrısı ve güçsüzlük sıklıkla birliktedir. Ciltte çadırlaşmayla sonuçlanan semptomatik kısalık ve açılanma, klavikuler uzunluğu restore etmek için osteotomi ve internal tespitle tedavi edilir.
Damar-sinir komplikasyonları, yaralanma sırasında kırık parçalarının yer değiştirmesi, eşlik eden yaralanmalar (örn. birinci kosta kırığı) ve hipertrofik kallus veya klavikulanın kısalmasının eşlik ettiği geç sekellerinin sonucudur. El ve önkolun ulnar bölgesinin dizestezisi ve etkilenen omuzda uzamış aktiviteye bağlı güçsüzlük ve ağrı torasik outlet sendromunu düşündürür ve hipertrofik kaynama yokluğuna bağlı semptomlardan ayırt edilmelidir. Provakatif testler, anjiografi, elektromyografi ve tomografi damar-sinir yaralanmasının varlığını belirlemek için kullanışlıdır. Klavikuler uzunluğu sağlamak için düzeltici osteotomi ve hipertrofik kallus rezeksiyonu gerekebilir.
Klavikula ve birinci kosta arasında subklavian ven obstrüksiyonu, aynı taraf üst ekstremitedeki venlerin belirginleşmesiyle karakterizedir.

SKAPULA KIRIKLARI

Skapula kırıkları nadirdir ve sıklıkla diğer ağır yaralanmalarla birliktedir. Bu nedenle, yaralanmaların yaklaşık % 50’si başlangıçta gözden kaçar. En sık eşlik eden yaralanma, yüksek enerjili yaralanmaların yaklaşık üçte birinde gerçekleşen hemopnömotoraksla birlikte aynı taraf kosta kırıklarıdır.

Sınıflandırma

Skapula kırığını sınıflarken en önemli faktör yüksek enerjili (örn. otomobil kazası), veya düşük enerjili (örn. kas insersiyosunun avulziyonu) travma sonucu olup olmadığıdır. Parçalanma ve deplasman, “patlama kırığı” yüksek enerjili travma olduğunu gösterir. Skapula kırıkları ayrıca bölgesine göre sınıflandırılırlar: gövde ve spina, glenoid boyun kırıkları (eklem dışı), akromion, korakoid çıkıntı ve glenoid (eklem içi) kırıkları. Glenoidin eklem içi kırıkları, deplase ve deplase olmayan kırıklar olarak iki alt gruba ayrılır. Deplase kırıklar basit (glenoidin parçası sağlam) veya kompleks (glenoidin eklem yüzeyi kırık) olabilir (Şekil 8-5).


Şekil 8-5 Skapula kırıklarının altı tipi: (A) cisim kırığı, (B) glenoid boynunun eklem dışı kırığı, (C) akromion kırığı, (D) korakoid kırığı, (E) glenoidin basit kırığı ve (F) glenoidin kompleks kırığı.



Tanı ve İlk Müdahale

Hikaye ve Fizik Muayene

Ağrı omuz ve sırtta lokalizedir. Kol adduksiyondadır ve harekete karşı korunur. Skapulanın kas tabakaları arasındaki lokalizasyonu dolyısıyla ekimoz ve şişlik çok azdır. Kolun, rotator manşetin psödoparalizisi olarak bilinen, aktif abduksiyon ve öne fleksiyonundaki kaybı sıklıkla skapula kırığıyla birlikte görülür ve kas içindeki kanama ve ağrının sonucudur.

Radyografik İnceleme

Skapulanın radyografik değerlendirilmesi tam ön-arka ve yan görüntüleri ve bir aksiller grafi ile yapılır. Skapulanın ön-arka görüntüsü glenoid ve glenoid boynunun kırıklarını gösterir. Yan skapula grafileri gövde ve akromion kırıklarını gösterir. Aksiller görüntü korakoid ve glenoid kırıklarını gösterir. Manyetik rezonans inceleme (MRI), BT ve ön-arka ve yan göğüs grafileri ek bilgi sağlar.

İlk Müdahale

Başlangıç tedavisi bir kol askısı uygulanmasıdır.

Beraberindeki Yaralanmalar

Skapula kırıklarının ilk tedavisinde en önemli faktör hayatı tehdit eden iç organ yaralanmalarının eşlik etmesidir. En sık rastlanan iç organ yaralanmaları hemopömotoraks, akciğer veya kalp kontüzyonu, aort yırtılması, brakial pleksus yaralanması, aksiller arter yaralanması ve kapalı kafa travmasıdır. En sık rastlanan kemik yaralanmaları ise kosta ve klavikula kırıklarıdır. Birinci kosta kırığı sıklıkla brakial pleksus ve subklavian damarların yaralanmasıyla birliktedir.

Esas Tedavi

Cisim ve spina kırıklarının tedavisi genellikle konservatiftir. Skapulanın çevresini saran kaslar daha fazla deplasmanı önlerler. İlk günlerde ağrıyı kontrol etmek için kol askısı ve buz uygulanır. Ağrı eğer kol askısı içinde azalırsa, pendulum egzersizlerine başlanır. İyileşme hızlıdır ve genellikle 4 haftadan sonra aktif eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanabilir. Cismin lateral kenarının proksimal deplasmanıyla birlikte olan patlama kırıkları glenohumeral eklem kapsülünü sıkıştırabilir. Eğer bu olursa, kırık redükte edilip tespitlenmeli veya buna yol açan kemik çıkıntı çıkarılmalıdır.
Glenoid boynunun eklem dışı kırıkları ikinci sıklıkta görülen skapula kırığı tipidir ve humerus başının glenoid çukura girmesiyle meydana gelir. Kırığın eklemi içermediğini doğrulamak için bir BT taraması gerekebilir. Redüksiyon yapılmaz. Kol, bir kol askısında tutulur ve tedavi cisim ve spina kırıklarında tarif edildiği gibi uygulanır. Prognoz iyidir ve nerdeyse tam fonksiyonel dönüş sağlanır.
Klavikula kırığının eşlik ettiği glenoid boynundaki kırıklar (yüzen omuz), klavikulanın asıcı fonksiyonunun kaybı nedeniyle instabildir. Kolun ağırlığı glenoid parçayı distale çekerek deformite ve sonrasında fonksiyon kaybıyla sonuçlanır. Klavikula kırıklarının açık redüksiyon ve internal tespiti önerilmekle birlikte tartışmalıdır. Glenoid boynu kırığı için Brodsky ve ark. (1987) tarafından tarif edilen, lateral dekübit pozisyonunda posterior yaklaşımla açık redüksiyon ve internal tespit de gerekli olabilir (Şekil 8-6). Böyle bir hastanın ameliyat öncesi radyografileri Şekil 8-2’de gösterilmiştir.


Şekil 8-6
Şekil 8-2’de gösterilen hastanın ameliyat sonrası radyografisi. (Dr. Enes Kanlic’in izniyle)


Akromion üst taraftan direkt çarpma veya humerus başının superior deplasmanıyla kırılır. Stres kırığı, humerus başının uzun süreli rotator manşet yırtığına bağlı superior deplasmanı sonucu oluşabilir. Stres kırığı, bu nedenle, rotator manşeti değerlendirmek amacıyla eklem içi kontrastlı MRI için bir endikasyon olabilir. Akromionun çökmesi brakial pleksusun traksiyon yaralanmasıyla birliktedir. Bipartit akromion (os akromiale)’nin kırık olarak değerlendirilmemesi için dikkatli olunmalıdır.
Akromionun az deplase kırıkları konservatif tedavi edilir. Bunlar, deplase olabilecekleri için ilk 3 hafta yakın takip edilmelidir. Belirgin deplasman rotator manşet üzerindeki sıkıştırıcı etkisi nedeniyle glenohumeral hareketi engeller. Deplase kırıklara vida veya gergi bandı ile açık redüksiyon ve internal tespit uygulanır.
İzole korakoid çıkıntı kırıkları direkt çarpma, kas gerimiyle avulziyon veya stres (örn. “disk atıcısı omuzu”) nedeniyle ortaya çıkar. Kırıklar taban veya uçta meydana gelir. Çok az deplase olduğunda sorunsuz iyileşir.
Deplase korakoid kırıkları akromioklavikuler çıkıkla birlikte kombinasyonda ortaya çıkar. Korakoid skapuladan korakoklavikuler bağlarla kopar. Tedavi açık redüksyon, korakoidin tek vida ile tesbiti ve akromioklavikülar çıkığın geçici transartiküler fiksasyonundan oluşur Deplase korakoid, supraskapuler sinir basısına ve omuz dış rotatorlarının (supraspinatus ve infraspinatus) paralizisine neden olabilir. Bu olduğunda, korakoidin açık redüksiyon ve internal tespiti ve sinir dekompresyonu endikasyonu vardır.
Glenoidin eklem içi kırıklarının tedavisi deplasman miktarına, kırığın tipine ve glenohumeral instabilitenin varlığına göre yapılmalıdır.
Deplase olmamış kırıklar, skapula cisim kırıklarında tarif edildiği gibi bir kol askısında immobilizasyonla tedavi edilir. Deplase basit kırıklar (3 mm veya daha fazla) açık redüksiyon ve internal tespitle tedavi edilir. Eklem yüzeyinin uyumu ön-arka, tanjansiyel glenoid ve aksiller radyografiler ve BT ile değerlendirilebilir. Fragman 1 cm’den fazla deplase olduğunda ve eklem yüzeyinin dörtte birinden fazlasını tuttuğunda glenohumeral eklemin instabilitesi beklenir. Subluksasyon başlangıç radyografilerinde sıklıkla belirgindir. Deltopektoral aralıktan anterior yaklaşım sadece anterior glenoid kenar kırıkları için yapılır. Redüksiyon ve tespit yapılabilen transvers, vertikal ve minimal parçalı kırıklara Brodsky ve ark. (1987) ve Kavanagh ve ark. (1993) tarafından tarif edilen posterior girişimle yaklaşılabilir. Posterior yaklaşım, hasta pron veya lateral dekübit pozisyonunda yatarken yapılabilir. Vertikal kesi sonrasında, kolun abduksiyonuyla veya spina skapuladan sınırlı gevşetmeyle deltoidin posterioru mobilize edilir ve kırığın ve posterior kapsülün görülebilmesi için infraspinatus ve teres minör aralığı genişletilir. Supraskapular sinir gibi, aksiller sinir ve posterior sirkumfleks humeral damarlar da bulunup korunur. İnfraspinatus kasının tendinöz kısmı üzerinden vertikal bir kesiyle ek girişim sağlanabilir. Büyük parçalar vida veya plaklarla tespit edilir. Kirschner ve serklaj telleri kırılabileceği veya ilerleyebileceği için kullanılmaz. Çok parçalı kırıklarda parçalar çıkarılıp, kemik defektinin şekli verilen iliak krest kemik grefti glenoide vidalarla tespit edilebilir. Alternatif olarak, eğer kırık anterior kenarı içeriyorsa korakoid çıkıntı osteotomize edilip defekte nakledilebilir.
Glenoidin kompleks kırıkları özel problemlere yol açar. Cerrah, geniş bir cerrahi yaklaşımın redükte stabil bir glenoid oluşturacağından emin olmalı; emin değilse kapalı tedavi uygulamalıdır. Bu kırıkların cerrahi tedavisi zordur, çünkü geniş cerrahi yaklaşım gerektirir. Ameliyat sonrası tedavi tespitin stabilitesine ve cerrahi yaklaşıma bağlıdır. İdeali, erken pasif hareketin mümkün olmasıdır.
Kapalı tedavi başlangıçta immobilizasyon dönemi ve sonrasında eklem parçalarına mümkün olduğu kadar normal pozisyonda şekil verebilmek için erken hareket açıklığını içerir. İmmobilizasyon tipi ve optimal pozisyon, glenohumeral eklemin, kol yanda elevasyon ve rotasyonun değişik pozisyonlarında iken alınan ön-arka ve aksiller radyografileriyle saptanır. İmmobilizasyon, kol askısı ve sargı, traksiyon veya bir uçak splinti formlarında olabilir. 3-4 haftada immobilizasyonun sonlandırılabileceği kadar iyileşme oluşur. Hareket açıklığı egzersizleri askı içinde 3-6 hafta daha sürdürülür. 6 ve 9. haftalar arasında kol askısı sonlandırılır ve aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri başlatılır.

Komplikasyonlar

Skapula kırıklarının komplikasyonları kronik glenohumeral instabilite, posttravmatik glenohumeral artroz, rotator manşet yaralanması ve impingementtir. Bu komplikasyonlar gelişirse, nonsteroid antienflamatuar ilaç, fizik tedavi, eklem içi steroid enjeksiyonuyla konservatif tedavi uygulanır veya en önemli patolojiyi çözecek şekilde bir cerrahi işlem uygulanır.
Eklem içi kontrastlı MRI ve BT rotator manşet yırtığı, impingement sendromu veya glenohumeral artrozun klinik tanısını desteklemek için kullanılabilir. Alışılmış komplikasyonların tedavisinde major cerrahi seçenekler, rotator manşet tamiri, impingementın rotator manşet üzerinde dekompresyonu ve replasman artroplastisi olacaktır.Aksiller sinir veya brakial pleksus yaralanmasıyla nörolojik defisitin eşlik ettiği glenohumeral artroz geliştiğinde nadiren artrodez endikedir.

STERNOKLAVİKULER EKLEM YARALANMALARI

Sınıflandırma

Sternoklavikuler eklemin yaralanmaları burkulma veya çıkıklar olarak sınıflandırılır. Burkulmalar deplase değildir. Çıkıklar anterior veya retrosternal olabilir.

Tanı ve İlk Müdahale

Hikaye ve Fizik Muayene

Bu yaralanmanın temel bulguları, travma öyküsü, ağrı ve sternoklavikuler eklemlerin asimetrisidir. Hasta yaralı ekstremitesini destekler ve başını etkilenmiş tarafa doğru çevirir. Travma olmaksızın ağrı ve şişlik, klavikula proksimal ucunun septik artrit ve osteoartritinin bulguları olabilir. Kendiliğinden, travma olmaksızın anterior subluksasyon bağ gevşekliği olan genç hastalarda görülür ve konservatif yaklaşılır. 25 yaşın altındaki hastalarda epifizeal ayrışma çıkıktan ayırt edilmelidir.

Radyografik İnceleme

Sternoklavikuler eklemin rutin ön-arka grafisi tanı koydurucu değildir. Sternoklavikuler eklem çıkığını gösteren iki projeksiyon Hobbs ve Rockwood görüntüleridir. Hobbs görüntüsünde, oturan hasta, kasete doğru boynunun arkası masaya paralel olacak şekilde eğilir. Işık kaynağı boyundan kasete doğru yönlendirilir. Rockwood görüntüsünde hasta supin yatar. Işık kaynağı 40 derece ayağa doğru eğilir ve sternuma yönlendirilir. Kaset masa üzerine, ışık kaynağı her iki klavikulayı içine alacak şekilde yerleştirilir. Anterior sternoklavikuler çıkıkta klavikula anteriorda görülür ve yaralanmamış taraftan yüksekte yer alır (Şekil 8-7).


Şekil 8-7
Sağ anterior sternoklavikuler çıkığın Rockwood görüntüsü.


Retrosternal çıkıkta klavikula posteriorda ve yaralanmamış tarafa göre alçakta görünür. BT kesitleri yaralanmanın miktarını detaylı değerlendirir (sternoklavikuler çıkığın klavikula medial uç kırığından ayırt edilmesi) ve redüksiyonun yeterliliğini daha iyi gösterir (Şekil 8-8).


Şekil 8-8
Sağ klavikula deplasmanının sternum ve sol sternoklavikuler eklemle ilişkisini gösteren BT kesiti.


İlk Müdahale

Başlangıç tedavisi bir kol askısıdır. Hasta solunum ve dolaşım sorunları açısından izlenir.

Beraberindeki Yaralanmalar

Posterior çıkıkla birlikte üst mediasten yapılarının basısı meydana gelir ve ekarte edilmelidir. Akut dönemde yaşamı tehdit edici olabilir; subakut dönemde bu, cerrahi için bir endikasyondur. Semptomları nefes almada güçlük ve ses kısıklığı, disfaji, parestezi veya üst ekstremitenin güçsüzlüğüdür. Etkilenen ekstremite 90 derece abduksiyon ve dış rotasyon pozisyonunda tutulduğunda, kronik torasik çıkış sendromuna dizestezi ve iskemiyle görülen venöz dolgunluk ve solukluk eşlik eder.

Esas Tedavi

Stenoklavikuler eklem gerilme ve burkulmaları semptomatik olarak tedavi edilir. Anterior çıkıklar semptomatik hale gelebilir ve redüksiyon (genellikle instabildir) nadiren gereklidir. Redüksiyon şu şekilde yapılır: hasta, omuzları arasında bir yastık varken supin pozisyondadır. Her iki omuzun ön taraflarına posteriora doğru güç uygulanır ve klavikulanın medial ucu inferiora ve posteriora bastırılır. Daha sonra omuzlar sekiz bandajında retrakte pozisyonda tutulur.
Klavikulanın retrosternal çıkığı daha önemlidir. Eğer hastada üst mediasten yapılarının basısı varsa bir göğüs cerrahına konsülte edilmelidir. Manipulatif redüksiyon tekniği Buckerfield ve Castle (1984) tarafından tarif edilmiştir. Omuzlar arasına bir yastık yerleştirilir. Yastık iki omuzu da masadan yeterince yükseltecek kadar kalın olmalıdır. Kol adduksiyonda göğüse dayalı iken, her iki omuz posteriora doğru direkt güç uygulanıp bastırılırken kola kaudal traksiyon uygulanır. Bir çamaşır klempi ile perkütan manipulasyon da yapılabilir. Redüksiyon lordotik grafiler ve BT görüntüleme ile doğrulanır. Posterior çıkıklar redükte olursa genellikle stabildir. Omuzları 4-6 hafta retrakte tutmak için klavikula sekiz bandajı kullanılır.
Eğer kapalı redüksiyon başarısız olursa, klavikulanın medial ucunda retrosternal yapılara daha sonra zarar vermesini önlemek için veya mediastinal bası semptomları varsa açık redüksiyon endikasyonu vardır. Metalik internal tespit tehlikelidir ve kullanılmamalıdır.

Komplikasyonlar

Klavikulanın retrosternal çıkıkları sonrası komplikasyon görülme sıklığı % 25’tir. Bu komplikasyonlara eşlik eden semptomlar genellikle redüksiyonla düzelirken; pnömotoraks, büyük damarların yırtılması ve trakea ve özefagus rüptürleri acil girişim gerektirir. En ciddi uzun dönem komplikasyonları metalik tespit araçlarının migrasyonu sonucu gelişir.
Klavikula medial ucunun kalıcı anterior deplasmanı olan çoğu hastaya cerrahi tedavi gerekmez. Kronik travmatik anterior çıkıklardaki ciddi ağrıda, torasik çıkış sendromunun tedavisinde veya kronik redükte edilmemiş posterior çıkıklarda retrosternal yapıların yaralanmasını önlemek için sternoklavikuler eklemin rezeksiyon artroplastisiyle birlikte subklavius tendonu veya intraartiküler sternoklavikuler bağ kullanılarak rekonstrüksiyon ve klavikulanın medial bölümünü birinci kostaya stabilize etmek için kostoklavikuler bağ tamiri yapılabilir. Birinci kostanın transaksiyel rezeksiyonu da düşünülebilir.

AKROMİOKLAVİKULER EKLEM YARALANMALARI

Sınıflandırma

Akromioklavikuler eklem yaralanmaları deplasmanın miktarı ve yönüne göre yedi gruba ayrılır (Şekil 8-9).


Şekil 8-9 Akromioklavikuler yaralanmaların yedi tipi: (A) tip I, (B) tip II, (C) tip III, (D) tip IV, (E) tip V, (F) tip VI ve (G) tip VII.



Tip I yaralanmalarda akromioklavikuler kapsül gerilmiştir, ancak korakoklavikuler bağlar sağlamdır. Klavikula yer değiştirmemiştir. Tip II yaralanmalarda akromioklavikuler kapsül yırtılmıştır ve korakoklavikuler bağlar gerilmiş veya kısmi olarak yırtılmıştır. Klavikula, genişliğinin yarısından azı kadar yer değiştirmiştir. Tip III yaralanmalarda hem akromioklavikuler kapsül, hem de korakoklavikuler bağlar yırtılmıştır, korakoklavikuler mesafe artmıştır ve klavikula akromioklavikuler eklemden tamamen çıkıktır. Deltoid ve trapezius kasları sağlamdır ve halen klavikulaya yapışıktır. Tip IV yaralanmalarda klavikula posteriora deplasedir ve kapalı redüksiyonu engelleyecek şekilde trapeziusun içine girmiştir. Tip V yaralanmalarda trapezius ve deltoid yırtıktır, distal klavikula superiora deplasedir ve üzeri sadece cilt ve ciltaltı dokusuyla örtülüdür. Tip VI yaralanmalarda distal klavikula inferiora çıkıktır ve korakoid ve konjuan tendonun altında kilitlenmiştir. Tip VII yaralanmalar panklavikular çıkıklardır.


Tanı ve İlk Müdahale

Hikaye ve Fizik Muayene

Ağrı, şişlik ve akromioklavikuler eklem çevresinde hassasiyetle birlikte omuzun lateral tarafına aksiyel yüklenme yaralanması öyküsü vardır. Tip III yaralanmalarda, hasta otururken ve kolun ağırlığı desteklenmezken, inspeksiyonda klavikulanın distal ucunun belirginleştiği görülür (özellikle arkadan bakıldığında). Eğer deplasmanın miktarı belirsizse korakoklavikuler bağlar, kolu yanda dururken hastanın dirence karşı dirseğine fleksiyon yaptırması sağlanarak değerlendirilir. Korakoklavikuler bağlar yırtıldığında akromion distale çekilirken klavikulanın distal ucunun superiora yükseldiği görülecektir.

Radyografik İnceleme

Akromioklavikuler yaralanma ve deplasman derecesinin radyografik doğrulanması hasta ayakta ve kol ağırlığı desteklenmezken yapılır. Hasta supin pozisyondayken alınan veya akromioklavikuler eklemi fazla açık gösteren tekniklerle çekilen radyografiler deplasmanı gizler. Hasta 10-15 kg ağırlık taşırken stres grafileri veya karşı taraf ile karşılaştırmalı grafiler yardımcıdır. Ön-arka planda deplasmanı görmek için omuz aksiller görüntüsü alınmalıdır. Tip I yaralanmalarda klavikula distal ucunda deplasman yoktur. Tip II yaralanmalarda klavikula distal ucu hafifçe yükselmiştir fakat akromionla eklemleşmesinden tamamen ayrılmamıştır. Tip III yaralanmalarda klavikulanın distal ucu superiora deplasedir ve korakoklavikuler aralık artmıştır. Korakoid çıkıntı ve klavikula arasındaki aralık değişkendir; bu nedenle diğer omuz ile karşılaştırmalı grafiler çektirmek gerekir. Tip IV yaralanmalarda klavikula distal ucu posteriora deplasedir. Bu yer değiştirme en iyi aksiller grafilerde görüntülenebilir. Tip V, VI ve VII yaralanmalarda deplasmanın miktarı ve yönü yaralanmanın tipine bağlıdır.

İlk Müdahale

Başlangıç tedavisi bir kol askısıdır.

Esas Tedavi

Tip I ve II yaralanmalar bir kol askısı ve buz ile semptomatik olarak tedavi edilir. Askı, omuz ve dirsek eklem hareketleri için her gün çıkarılır.
Tip III yaralanmaların tedavisi tartışmalıdır. Redükte olmamış tip III çıkıkların doğal seyri, ağrının azalması ve kaybolması ve deformitenin sürmesi ancak iyileşme göstermesidir. Bunun için kol askısı ve eklem hareket egzersizlerinden oluşan konservatif tedavi önerilir. Akromioklavikuler eklemin redüksiyonunu sağlamak için omuz bandajları önerilmez çünkü tolere edilmesi zordur ve son, kalıcı deplasmana bir etkisi yoktur.
Eğer açık redüksiyon ve internal tespit yapılacaksa, distal klavikula, akromion ve korakoid cerrahi olarak görüntülenmelidir. Eklem debride edilir, redükte edilir ve kalın düz bir Steinmann teli ile tespit edilir. Tel cildin dışında lateralde bırakılır ve ilerlemesini önlemek için bükülür. Akromioklavikuler eklem kapsülü korakoklavikuler bağlarla tamir edilir. Ameliyat sonrası kol askıda korunur. Teller 6 hafta sonra çıkarılır. Kırılmasını önlemek için teller çıkarılmadan fizik tedavi başlanmaz. Akut çıkıklarda diğer bir tedavi seçeneği distal klavikulanın 2cm’sinin çıkarılması ve Weaver ve Dunn (1972)’ın tarifinden modifiye edilen, klavikula distal ucunda akromial yapışma yerinden kemik parça ile birlikte korakoakromial bağ transferidir. Klavikuladan korakoide gönderilen Bosworth vidası kullanılan teknikler ve klavikulayı korakoide yaklaştırmak için korakoid çıkıntının altından ve klavikulanın etrafından geçirilen absorbe olmayan ağır sütürların materyallere bağlı komplikasyonları sık görülür.
Tip IV, V ve VI yaralanmalar akromioklavikuler eklemin açık redüksiyon ve internal tespiti ile tedavi edilirler. Tip VII yaralanmalar akromioklavikuler eklemin açık redüksiyon ve tespiti ve sternoklavikuler eklemin kapalı redüksiyonuyla tedavi edilir. sternoklavikuler eklemin redüksiyonu sekiz bandajıyla korunur.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar omuz sertliği, deformite, kronik çıkık ve posttravmatik artrittir. Omuz sertliği erken eklem hareket egzersizleri ile önlenebilir. Deformite azalır ancak kaybolmaz. Semptomatik kronik çıkık ve posttravmatik artrit, distal klavikulanın 2 cm’sinin çıkarılması ve korakoklavikuler bağın, klavikulanın distal ucunda akromial yapışma yerindeki kemikle birlikte transferi ile tedavi edilebilir. (Şekil 8-10).


Şekil 8-10 Modifiye Weaver-Dunn yöntemiyle tedavi edilmiş evre III akromioklavikuler ayrılma.


Açık tedavi sonrası komplikasyonlar daha önemlidir. En sık komplikasyon redüksiyon kaybıdır. En önemlisi, eğer toraks boşluğuna ilerlerse ölümcül potansiyele sahip olan, telin kırılması ve ilerlemesidir

Alıntıdırrr....